درمان ناباروری با روش میکرواینجکشن (ICSI)

امروزه، روش‌های بسیاری برای درمان ناباروری ارائه شده که یکی از آن‌ها میکرواینجکشن نام دارد. میکرواینجکشن یا ICSI همانند سایر روش‌های درمان ناباروری، به افزایش شانس فرزندآوری در زوج‌های دارای مشکلات نازایی می‌پردازد و از باکیفیت‌ترین سلول‌های جنسی، برای این کار کمک می‌گیرد. هدف از چنین درمان‌هایی، شناسایی و انتخاب تخمک و اسپرم باکیفیت برای انجام لقاح در محیط آزمایشگاه است. بدین ترتیب، سلول تخم ابتدا در آزمایشگاه تشکیل می‌شود و سپس به رحم مادر انتقال می‌یابد. باید گفت روش میکرواینجکشن، اغلب در مواردی به کار می‌رود که علت ناباروری، ضعیف بودن اسپرم، بدشکلی و یا بی کیفیت بودن آن باشد؛ البته انتخاب مناسب‌ترین روش درمان، پس از معاینات پزشکی و بررسی علائم و علل نازایی صورت می گیرد.

میکرواینجکشن با نام کامل «تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم»، یکی از جدیدترین روش‌های کمک‌باروری (ART) است که در آن، از تکنیک IVF استفاده می‌شود. تکنیک ICSI، از سال ۱۹۹۲ میلادی در بلژیک مورد استفاده قرار گرفته و نتایج امیدوارکننده‌ای نشان داده است. این روش، زمانی به کار می‌رود که اسپرم‌های مرد، سرعت و قدرت کافی را برای رسیدن به تخمک و ورود به آن نداشته باشند. در این صورت باید با دریافت نمونه اسپرم مرد و تخمک زن، آن‌ها را در آزمایشگاه لقاح داد.

میکرواینجکشن، در درمان ناباروری‌های شدید و عدم موفقیت دیگر روش‌های کمک‌باروری کاربرد دارد و درصورت کمبود اسپرم مرد یا ناتوانی وی در تولید اسپرم به کار می‌رود. به طور کلی، شرایطی که موجب استفاده از روش میکرواینجکشن می‌شوند عبارت‌اند از:

• کم بودن تعداد اسپرم‌های مرد
• عدم مشاهده اسپرم در نمونه مایع منی
• مورفولوژی نامناسب و غیرعادی اسپرم
• تحرک اندک اسپرم‌ها
• سابقه انجام وازکتومی در گذشته و نیاز به برداشت اپیدیدیم یا بیضه‌ها
• آسیب‌دیدگی یا فقدان مجرای وازدفران در مرد
• ایجاد مشکل و ناموفق بودن آی وی اف در درمان قبلی
• ابتلا به آزوسپرمی غیرانسدادی (وجود اسپرم در بافت بیضه و فقدان آن در مایع منی)
• اختلال در انزال افراد مبتلا به دیابت، آسیب نخاعی و…
• نیاز به استفاده از اسپرم فریزشده
• تعداد اندک تخمک‌های به‌دست‌آمده از زن
• وجود برخی اختلالات ژنتیکی

همان‌طور که ذکر شد، روش‌های آی‌وی‌اف و میکرواینجکشن باوجود شباهت‌های بسیار، تفاوت‌هایی نیز دارند که مهم‌ترین آن‌ها، نحوه بارور کردن تخمک توسط اسپرم است؛ البته تفاوت اصلی این دو تکنیک با روش آی‌یوآی (IUI) نیز به محل ایجاد لقاح برمی‌گردد، طوری که در آی یو آی، اسپرم به داخل لوله‌های رحمی تزریق می‌گردد تا لقاح داخل رحم صورت گیرد. بدین ترتیب، IUI باوجود ساده‌تر و غیرتهاجمی‌تر بودن، میزان موفقیت کمتری نیز دارد.

از مناسب‌ترین کاندیداهای تکنیک IVF، می‌توان به بانوان زیر ۳۷ سال با BMI کمتر از ۳۰ و دارای ذخیره تخمدانی مناسب اشاره کرد؛ با این حال، باید دانست که این روش برای طیف وسیعی از مشکلات باروری کاربرد دارد. بهترین کاندیداهای میکرواینجکشن نیز طبق موارد ذکرشده، مردان دارای مشکلات اسپرم می‌باشند. از مهم‌ترین اشکالات اسپرم که  به عنوان دلایل ناباروری مردان محسوب می شوند، باید به شکل غیرطبیعی، تعداد کم، تحرک پایین و نیاز به جمع‌آوری اسپرم با جراحی اشاره کرد. همچنین در شرایطی مانند چسبندگی‌های حفره لگنی و بسته بودن لوله‌های رحمی زن نیز می‌توان از میکرواینجکشن استفاده کرد.

به طور کلی، روش میکرواینجکشن جزو روش‌های نهایی است که درصورت عدم موفقیت در روش ای وی اف و نیز عدم امکان استفاده از آی یو آی به کار می‌رود. باتوجه به تفاوت در نحوه لقاح این روش‌ها، معمولاً شانس چندقلوزایی ای وی اف نسبت به میکرواینجکشن بیشتر می‌باشد.

با انجام آزمایش‌ها و معاینات اولیه و انتخاب روش میکرواینجکشن برای درمان ناباروری، لازم است تا قبل از عمل، اقداماتی صورت گیرد که شامل مراحل مختلفی بدین ترتیب می‌باشد:

• سونوگرافی و تحریک تخمک‌گذاری

سونوگرافی روز دوم یا سوم قاعدگی و سپس مصرف داروی تحریک تخمک‌گذاری (خوراکی یا تزریقی) طی دوره‌ای ۱۰ الی ۱۴ روزه درصورت تجویز پزشک، تعداد ۵ یا ۶ نوبت سونوگرافی درطول مصرف داروهای تحریکی

• جمع‌آوری تخمک

تزریق HCG پس از رشد کافی فولیکول‌ها و انجام تخمک‌گیری (عمل پانکچر) از تخمدان‌های حجیم‌شده تحت بیهوشی عمومی یا موضعی هم‌زمان با دریافت نمونه مایع منی مرد و ارسال به آزمایشگاه جنین‌شناسی

اگر تمایل دارید درباره مراقبت های قبل و بعد از عمل پانکچر بدانید، اینجا کلیک کنید.

• جمع‌آوری اسپرم

آماده‌سازی و شست‌وشوی اسپرم‌ها برای جداسازی اسپرم‌های بسیار فعال و سالم

• لقاح آزمایشگاهی

انجام لقاح یا تزریق اسپرم به تخمک در آزمایشگاه با گذشت ۳۶ ساعت از تزریق HCG به زن و قرارگیری سلول تخم در انکوباتور برای رسیدن به مرحله ۴ یا ۸ سلولی

• انتقال جنین

استفاده از شیوه‌های لاپاراسکوپی یا سونوگرافی واژینال برای انتقال حداکثر ۳ یا ۴ جنین توسط کاتتر (لوله باریک و منعطف آزمایشگاهی) به رحم در زمان ۷۲ ساعت پس از لقاح و ترخیص مادر پس از ۲ ساعت

در کل باید گفت که اغلب مراحل ICSI، مشابه  مراحل آی وی اف است و تنها در مرحله انجام لقاح یا گاهی در چگونگی جمع‌آوری اسپرم متفاوت می‌باشد؛ بدین شکل که درصورت عدم مشاهده اسپرم در آنالیز مایع منی، روش جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرد. طبق این روش، می‌توان از تکنیک‌هایی مانند عمل جراحی میکروسکوپی (استخراج اسپرم با جراحی میکروسکوپی تحت بی‌حسی) و بیوپسی یا نمونه‌برداری بافتی از بیضه‌ها کمک گرفت. همچنین پس از ترخیص مادر، یک بازه ۱۰ الی ۱۴ روزه برای لانه‌گزینی جنین نیاز است. سپس با تست BHCG می‌توان از موفقیت‌آمیز بودن عمل و آغاز بارداری مطمئن شد؛ به عبارتی دیگر، سطح هورمون پروژسترون در بدن زن با تزریق جنین افزایش می‌یابد و انجام آزمایش خون هم می‌تواند تداوم حاملگی را تأیید کند. پس از آن نیز نخستین سونوگرافی در هفته هفتم بارداری انجام می‌پذیرد.

مرحله لقاح و تزریق در روش میکرواینجکشن یا ICSI، مرحله حساسی است که با جدیدترین تکنولوژی‌های روز دنیا انجام می‌شود. در این مرحله با جدا کردن سلول‌های اطراف تخمک توسط آنزیم‌هایی خاص، اسپرم با سوزن‌های میکروسکوپی مخصوصی به داخل آن تزریق می‌گردد و ۲۴ ساعت بعد، مورد بررسی قرار می‌گیرد. درصورت پیشروی مناسب روند لقاح، این مدت‌زمان ادامه می‌یابد تا سلول برای انتقال به رحم آماده گردد. گاهی به علت تعداد بالای جنین تشکیل‌شده، درصورت تمایل می‌توان تعدادی از آن‌ها را برای بارداری‌های آینده یا حتی اهدا به زوج‌های دیگر فریز نمود.

در هر حال با آماده شدن جنین، روش تزریق با کاتتر از طریق واژن انتخاب می‌گردد و نیازی به بیهوشی ندارد. اما گاهی به علت برخی مشکلات، پزشک تشخیص می‌دهد که عمل لاپاراسکوپی گزینه مناسب‌تری است. طی این فرایند که به آن ZIFT گفته می‌شود، طبق سن زن و شرایط رحم و همچنین کیفیت جنین‌ها می‌تواند تعدادی جنین را به رحم منتقل کند. حدود ۲ ساعت بعد از تزریق جنین و با ترخیص مادر، برای وی چند روز استراحت در منزل توصیه می‌شود.

باید گفت که روش میکرواینجکشن، یک روش با موفقیت قطعی و صددرصد نیست؛ چراکه به دلایل مختلف همچون مشکلات موجود در دریافت اسپرم، می‌تواند با مانع مواجه شود. در واقع، پیش از اقدام به این درمان، باید با آزمایش‌هایی مشخص کرد که آیا اسپرم‌های مرد برای بارور کردن تخمک و ایجاد تعداد کافی جنین مناسب است یا خیر؟ بعد از آن نیز امکان تولید اسپرم بدون مداخله پزشک مشخص می‌گردد. درصورت ناتوانی مرد در تولید اسپرم به دلایل مختلف، برداشت اسپرم از اپیدیدیم (روش PESA) یا بیضه‌ها (روش TESA) انجام می‌پذیرد. گاهی نیز لازم است که بیوپسی یا نمونه‌برداری از بافت بیضه (روش TESE) صورت گیرد.

گاهی در یک نوبت تحریک تخمدان و انجام عمل تخمک‌کشی، می‌توان تعداد بیشتری از تخمک‌ها را با اسپرم لقاح داد و جنین‌های مازاد به دست آورد. در چنین شرایطی، زوج‌ها می‌توانند که سایر جنین‌ها را برای درمان‌های آتی و اقدام به فرزندآوری مجدد، جهت فریزکردن به آزمایشگاه رویان‌شناسی بسپارند. همچنین گاهی در اولین مرتبه استخراج تخمک، مشکلاتی همچون خونریزی واژینال در طول انتقال جنین، تحریک بیش‌ازحد تخمدان، وجود ضایعات رحمی مانند میوم و پولیپ و… نیز مشاهده می‌شود. درصورت وقوع این مشکلات، پزشک توصیه می‌کند که جنین‌های اضافی فریز شوند تا در درمان‌های آینده به کار روند و نیازی به تحریک تخمدان مجدد وجود نداشته باشد.

روش میکرواینجکشن در مقایسه با دیگر روش‌های کمک‌باروری، مزایایی دارد که از جمله آن‌ها می‌توان موارد زیر را نام برد:

• امکان اجرای این روش درصورت وجود حتی یک اسپرم سالم در مرد
• امکان انجام میکرواینجکشن در زنان فاقد لوله‌های رحمی
• مناسب برای درمان مردان دارای ناباروری شدید و عدم تولید اسپرم
• افزایش احتمال لقاح نسبت به روش IVF
• مناسب برای استفاده از تخمک‌های فریز شده جهت باروری، بدون توجه به تغییرات آن‌ها پس از فریز

روش میکرواینجکشن یا ICSI باوجود مزایا و امتیازات بسیار، دارای معایب و محدودیت‌هایی نیز می‌باشد که برخی از آن‌ها به شرح زیر است:

• کاهش شانس باروری در زنان بالای ۴۰ سال به دلیل افت کیفیت تخمک‌ها
• وجود احتمال چندقلوزایی
• افزایش خطر سقط جنین و زایمان زودرس در صورت بارداری چندقلو
• نیاز به صرف هزینه و زمان نسبتاً زیاد
• احتمال ایجاد سندرم تحریک بیش‌ازحد تخمدان
• احتمال ابتلای فرزند پسر به مشکلات ژنتیکی پدر همچون فقدان مجرای وازدفران و کمبود تعداد اسپرم‌ها (درصورت وجود این مشکلات)
• احساس درد در اطراف شکم پس از عمل پانکچر (تخمک‌کشی) و قابل رفع با مسکن
• خونریزی خفیف یا لکه‌بینی طی ۱ الی ۲ روز بعد از عمل پانکچر
• بروز عوارض داروهای بیهوشی نظیر سرگیجه خفیف و تهوع تا ۱ روز پس از تخمک‌کشی
• احتمال بروز عارضه هایپراستیمولیشن یا تحریک بیش‌ازحد تخمدان (OHSS) با علائمی نظیر درد زیر شکم، بزرگ شدن شدید تخمدان، برآمدگی شکم، افزایش وزن ناشی از ورم یا ادم، تهوع و استفراغ
• خطر بارداری خارج رحمی و نیاز به تشخیص با سونوگرافی

درصورت مشاهده برخی علائم خطرناک پس از عمل تخمک‌کشی یا انتقال جنین، باید بلافاصه به پزشک مراجعه نمود. این مشکلات عبات‌اند از:

• خونریزی شدید یا قرمزرنگ
• ادامه یافتن حالت سرگیجه و تهوع بعد از عمل
• مشاهده علائم سندرم تحریک‌پذیری بیش‌ازحد تخمدان‌ها
• احساس درد در ناحیه شکم
• احساس تنگی نفس
• مشاهده خون در ادرار
• تب بالای ۳۸ درجه سانتی‌گراد

برای تعیین جنسیت جنین با میکرواینجکشن و PGD باید پس از لقاح در آزمایشگاه، از هر جنین یک سلول برداشت و کروموزوم آن را مشخص نمود. بدین ترتیب، جنین موردنظر طبق جنسیت دلخواه پدرومادر به رحم زن انتقال می‌یابد. باید گفت باوجود این که شانس موفقیت در روش ICSI همچون سایر روش‌ها درحدود ۳۵ الی ۴۰ درصد است؛ اما تقریباً به صورت صددرصد جنسیت جنین را تعیین می‌کند.

اگرچه آمارها نشان می‌دهد که درصد موفقیت IVF با میکرواینجکشن و درصد موفقیت IVF بدون میکرواینجکشن، تفاوت معناداری ندارد و حدود ۳۰ الی ۴۰ درصد می‌باشد؛ اما تاکنون شواهدی نیز مبنی‌بر اثرگذای مثبت روش میکرواینجکشن در درمان بسیاری از زوج‌های نابارور گزارش شده که اعتبار این روش را بیش از پیش افزایش داده است. روش مذکور، معمولاً ۷۰ الی ۸۵ درصد تخمک‌های مورد تزریق اسپرم را بارور می‌کند و موفقیت آن نسبت به آی‌وی‌اف، در زوج‌های دارای ناباروری از سوی مرد بیشتر است. البته باروری به کمک IVF، همچنان یک روش اثرگذار است که مکمل ICSI محسوب می‌شود و در بسیاری از موارد هردو آن‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد.

طول درمان ICSI، به عوامل مختلفی بستگی دارد؛ به نحوی که معمولاً معاینات اولیه و انجام سونوگرافی حدود ۲ هفته زمان می‌برد. پس از آن، یک دوره ICSI شامل تجویز دارو تا زمان انتقال جنین حدود ۴ تا ۶ هفته طول می‌کشد که ۲ هفته از آن مربوط به دوره دارودرمانی می‌شود. همچنین مدت‌زمان نمونه‌گیری از اسپرم و انجام تخمک‌کشی در مرکز ناباروری، حدود نیمی از روز زمان می‌برد. پس از آن باید با گذشت ۲ الی ۵ روز، جهت انتقال جنین به مرکز مراجعه کرد و با گذشت ۲ هفته از اتمام درمان، آزمایش خون بارداری یا آزمایش بتا را برای تأیید حاملگی انجام داد.

بعد از انتقال جنین در روش میکرواینجکشن، یک دوره مصرف دارو نیز باید گذرانده شود. درواقع از آنجایی که بدن برای انجام لانه‌گزینی، تداوم بارداری، کاهش انقباض‌های رحمی و نیز استحکام لایه‌های رحم به هورمون پروژسترون نیاز دارد، بلافاصله پس از انتقال جنین تزریق این هورمون آغاز می‌شود. با این حال، درصورت عدم مشاهده نشانه‌ای از بارداری طی بررسی‌های ۲ هفته پس از انتقال، مصرف این دارو قطع خواهد شد.

لازم به ذکر است که تحت هر شرایطی، انتخاب مناسب‌ترین روش درمان ناباروری باید به تشخیص پزشک صورت گیرد و شانس موفقیت و نیز خطرات و عوارض آن، از قبل بررسی شود.