تأثیر تعداد و اندازه فولیکول ها برای بارداری

یکی از سوالات رایجی که توسط افرادی که قصد بارداری دارند مطرح می شود، این است که اندازه فولیکول مناسب برای بارداری چه قدر است؟ چه تعداد فولیکول برای بارداری لازم است. در این مطلب به بررسی فولیکول مناسب برای بارداری می پردازیم.

فولیکول بخشی از ساختار تخمدان ها را تشکیل می دهد و تخمک سلولی است که به صورت منظم و در طول سیکل پریود در دیواره داخلی فولیکول ایجاد و بالغ می شود. در واقع می توان گفت فولیکول همانند یک ساک، سلول تخمک در تخمدان را احاطه کرده است. پس فولیکول، سلول تخم یا اووسیت نیست. زمانی که فولیکول از طریق هورمون ها تحریک و بزرگ شود، از مایعی پر خواهد شد. تخمک در حالی که به یکی از دیواره های فولیکول متصل است در داخل فولیکول شروع به رشد می کند. زمانی که فولیکول کاملاً بالغ شد، پروسه تخمک گذاری آغاز می شود. در این مرحله فولیکول، تخمک را رها می کند و تخمک رها شده به سمت لوله های رحمی حرکت می کند.

بررسی تعداد و اندازه فولیکول های مناسب بارداری _که از آن ها به عنوان فولیکول های آنترال ( antral follicle) یاد می شود_ اولین گام برای ارزیابی شرایط باروری زنان است. برای بررسی فولیکول ها و تشخیص میزان ذخیره تخمدان، از روش هایی نظیر سونوگرافی واژینال و تست های هورمونی مانند آنتی مولرین انجام می شود.

همان‌طور که اشاره شد، فولیکول‌ها جداره پوشاننده تخمک‌ها هستند که درون تخمدان قرار دارند. فولیکول به‌عنوان یک کیسه‌پر از مایع علاوه بر نگهداری تخمک‌ها و کمک به بلوغ آن‌ها، محل رشد سلول‌هایی جهت تولید استروژن نیز به شمار می‌رود. لازم به ذکر است که طی هر چرخه تخمک‌گذاری، چندین فولیکول شروع به رشد می‌کند؛ اما تنها یکی از آن‌ها تخمک درون خود را بالغ می‌سازد و آزاد می‌کند. به عبارتی، همواره حدود ۹۹ درصد از فولیکول‌ها موفق به آزادسازی تخمک نمی‌شوند و از هم می‌پاشند. دراین ‌بین، تخمک آزادشده به‌عنوان گامت ماده، همراه با اسپرم مرد به‌عنوان گامت نر لقاح می‌یابد و آغاز رشد جنین را رقم می‌زند.

باید دانست فعالیت تخمدان در هر چرخه قاعدگی، شامل مراحلی تحت عنوان فاز فولیکولار، تخمک‌گذاری و تشکیل جسم زرد (فاز لوتئال) است که با رها شدن تخمک نهایتاً می‌تواند به تشکیل جنین و تولد نوزاد منجر شود. از آن‌جایی که در سنین پایین‌تر همواره تخمک‌های قوی و باکیفیت برای لقاح انتخاب می‌شود، با افزایش سن خانم تعداد و کیفیت تخمک‌ها کاهش می‌یابد و در نتیجه قدرت باروری زن کمتر می‌شود.

هر نوزاد دختر با تعداد مشخصی تخمک در تخمدان خود متولد می شود. در واقع هر جنین دختر، در هفته اول دارای یک تعداد مشخص سلول تخمک می باشد که با شروع دوره قاعدگی، هر ماه یکی از این تخمک ها در داخل فولیکول بالغ شده و از آن آزاد می شود؛ به همین علت با افزایش سن، تعداد تخمک ها یا در واقع همان ذخیره تخمدان و شانس بارداری کاهش می یابد.

اندازه طبیعی فولیکول بالغ برای بارداری و تخمک گذاری حدود ۱۸ تا ۲۴ میلی متر است. در هر سیکل تعدادی از فولیکول ها بالغ می شوند اما تنها در هر ماه یک فولیکول پروسه بالغ شدن را طی کرده و تخمک آزاد می کند و مابقی فولیکول ها تحلیل می روند. در چرخه تحریک‌شده نیز لازم است ابعاد فولیکول‌ها به حداقل ۱۸ میلی‌متر برسد که طی یک بازه ۳۶ ساعته پس از تجویز هورمون، بتوان تخمک‌ها را جمع‌آوری کرد. البته باید دانست هم در چرخه طبیعی و هم در تخمک‌گذاری تحریک‌شده، رشد کافی یک فولیکول لزوماً منجر به تشکیل تخمک بالغ نمی‌شود.

از علائم تشکیل فولیکول‌های کوچک و ریز باید به تغییرات هورمونی همچون افزایش هورمون مردانه، تأخیر در قاعدگی، چاقی و پرمویی اشاره کرد که به سندروم تخمدان پلی کیستیک معروف است و برای بارداری، نیازمند طی کردن درمان‌های پزشکی می‌باشد. در یک حالت دیگر که با نام Multi cystic شناخته می‌شود، معمولاً علائم بارداری مشاهده نمی‌گردد؛ اما به‌طورکلی این وضعیت موجب نازایی نمی‌شود و گاهی بدون درمان آن نیز می‌توان باردار شد. بررسی‌ها نشان می‌دهد که اندازه فولیکول‌های ریز و کوچک طی هرروز از سیکل قاعدگی متفاوت است و معمولاً در روز ۱۴ پریود به حداکثر خود یعنی ۱۵ میلی‌متر می‌رسد. بدین ترتیب بهترین راه برای سنجش اندازه فولیکول‌ها، سونوگرافی در میانه سیکل قاعدگی می‌باشد؛ هرچند گاهی پس‌ازآن نیز فولیکول‌ها بزرگ‌تر می‌شوند.

فولیکول ها محل ذخیره تخمک ها در تخمدان هستند که وظیفه تولید هورمون های پروژسترون و استروژن را نیز به عهده دارند. این فولیکول ها در هر سیکل رشد کرده و در نهایت از میان آن ها یک تخمک بالغ و رها می شود. این فرآیند آغاز پروسه بارداری برای یک خانم است.

آشنایی با فولیکول‌های آنترال نقش مهمی در تشخیص میزان ذخیره تخمدان دارد. باید گفت که فولیکول‌های اولیه در ابتدای رشد خود، ابعاد بسیار کمی دارند و با اندازه‌ای حدود ۲۵ میکرومتر، حتی توسط سونوگرافی نیز قابل‌تشخیص نیستند. این فولیکول‌ها در تعداد زیاد، هرروز با سیگنال‌های هورمونی شروع به رشد می‌کنند و اندک‌اندک برخی از آن‌ها از بین می‌روند؛ تا جایی که تنها تعدادی از فولیکول‌ها به ابعاد بزرگ‌تری در حدود ۲ تا ۱۰ میلی‌متر می‌رسند. طی چنین وضعیتی که به مرحله سوم رشد فولیکول معروف است، حفره‌ای پر از مایع به نام آنتروم در فولیکول ایجاد می‌شود و بدین ترتیب، «فولیکول آنترال» نام می‌گیرد.

به طور خلاصه هر چه تعداد فولیکول‌های آنترال تخمدان بیشتر باشد، میزان ذخیره تخمدانی و درنتیجه شانس باروری نیز بالاتر است. ضمناً برای تشخیص تعداد فولیکول آنترال موجود در تخمدان می‌توان علاوه بر سونوگرافی، از آزمایش خون جهت تعیین سطح هورمون ضد مولر (AMH) بهره برد. اگر نیاز به اطلاعات تکمیلی درباره آزمایش آنتی مولرین دارید، مطلب همه چیز درباره آزمایش AMH را مطالعه نمایید.

یکی از فولیکول‌های آنترال که نهایتاً برای تخمک‌گذاری انتخاب می‌شود، فولیکول غالب نام دارد که از ابعاد و سرعت رشد بالاتری نسبت به دیگر فولیکول‌ها برخوردار است. با از بین رفتن سایر فولیکول‌ها طی فرایند آترزی فولیکولی (یک فرآیند بیولوژیکی برای حذف یا ناپدید کردن فولیکول‌های اضافی)، فولیکول بالغ یا گراف آماده تخمک‌گذاری می‌گردد. فولیکول غالب دارای ابعادی بین ۲۲ تا ۲۴ میلی‌متر و گاهی ۱۸ تا ۳۶ میلی‌متر است که این ابعاد، اندازه فولیکول مناسب برای بارداری می‌باشد؛ به عبارتی، درصورت مشاهده این فولیکول می‌توان رخ دادن تخمک‌گذاری را پیش‌بینی کرد و چنانچه تخمک آزاد شده از فولیکول با اسپرم لقاح پیدا کند، بارداری نیز اتفاق میفتد.

بااین‌حال، باید توجه نمود که تمام موارد ذکرشده به فرایند طبیعی تخمک‌گذاری اشاره دارد؛ اما در صورت تحریک تخمک‌گذاری با داروهای هورمونی همچون HCG، تعداد بیشتری از فولیکول‌های آنترال رشد می‌یابند. این تکنیک به‌عنوان یک روش کمک‌باروری، برای انتخاب بالغ‌ترین تخمک جهت لقاح با اسپرم به کار می‌رود.

باید دانست که فولیکول‌ها، مسئولیت تغذیه تخمک و حفاظت از آن را بر عهده دارند. همچنین فولیکول‌ها با انتشار هورمون‌های اصلی تولیدمثل مانند استرادیول و مهارکننده B، موجب کنترل میزان تولید GnRH، FSH و LH توسط غده‌های هیپوفیز و هیپوتالاموس می‌شوند. ضمناً فولیکول‌هایی که تخمک خود را آزاد می‌کنند، بعدازاین فرایند نیز به ترشح هورمون‌های پروژسترون و استروژن می‌پردازند.

برای تشخیص کافی بودن ذخیره تخمدان و میزان فولیکول‌های مناسب جهت باروری، راه‌های مختلفی وجود دارد. این روش‌ها شامل تست هورمونی _از قبیل هورمون‌های FSH، AMH، LH، استرادیول و…_، انجام شکل‌های مختلف سونوگرافی واژینال و همچنین تکنیک‌های شمارش تعداد فولیکول‌ها می‌شود. برای تشریح این روش باید گفت که در ۵ روز نخست چرخه تخمک‌گذاری، تعداد فولیکول‌های آنترال هر تخمدان همراه با نحوه رشد و تکامل آن‌ها طی چرخه‌های طبیعی یا تحریک‌شده اندازه‌گیری می‌شود که اندازه فولیکول‌ها در این مرحله معمولاً بین ۲ تا ۱۰ میلی‌متر می‌باشد. تعداد فولیکول‌های کمتر از ۶ عدد به معنی ذخیره تخمدان کم، بین ۶ تا ۱۰ عدد نشان‌دهنده ذخیره تخمدان طبیعی و کافی و بیش از ۱۲ عدد هم نمایان‌گر ذخیره تخمدان زیاد است. ‌‌برای افراد دارای ذخیره تخمدانی اندک، استفاده از روش‌های کمک‌باروری شانس وقوع بارداری را افزایش می‌دهد. البته واکنش‌های نامناسب به درمان‌های باروری، در بانوان دارای ذخیره تخمدان کم یا زیاد دیده می‌شود؛ لذا معمولاً بارداری تا زمان رسیدن ذخیره تخمدانی به حد طبیعی، به تعویق می‌افتد.

در شروع هر سیکل، حدود ۱۲ تا ۲۰ فولیکول دارای تخمک نارس در اثر هورمون FSH شروع به رشد می کنند تا فولیکول ثانویه ایجاد شود. در روز نهم چرخه قاعدگی تنها یک فولیکول ثانویه باقی مانده و مابقی از بین می روند. فولیکول باقی مانده به عنوان فولیکول غالب، مقدار زیادی هورمون استرادیول تولید می کند و در روز ۱۴ سیکل پریود، ترشح هورمون LH افزایش یافته و این امر سبب تبدیل فولیکول ثانویه یا ثالثیه می شود که در حدود ۲۴ تا ۳۶ ساعت بعد تخمک را رها می کند.

سیکل قاعدگی را می توان به دو بخش قبل از تخمک گذاری و بعد از تخمک گذاری تقسیم کرد:

• قبل از تخمک گذاری

از اولین روز خونریزی قاعدگی تا زمان تخمک‌گذاری را فاز فولیکولی می‌نامند. در بازه قبل از تخمک گذاری، فولیکول ها در تخمدان شروع به رشد می کنند که بهترین تخمک را برای آزادسازی، به بلوغ برسانند. بافت اطراف این فولیکول، عامل ترشح هورمون استروژن می باشد. استروژن با گردش در دهانه رحم سبب تولید موکوس و رشد بافت رحم برای ایجاد مکانی مناسب جهت لقاح تخمک و اسپرم می شود. موکوس ماده ای است که حرکت اسپرم به سمت لوله های فالوپ را تسهیل می کند.

باید دانست که با آغاز فروریختن آندومتر (پوشش ضخیم رحم) در نخستین روز فاز فولیکولی، خونریزی قاعدگی شروع می‌شود و معمولاً بین ۳ تا ۱۰ روز طول می‌کشد. طی این دوران، انقباض رحم برای کمک به فروریختن آندومتر باعث احساس درد و گرفتگی در لگن، پاها و کمر می‌شود. با پایان خونریزی، رشد فولیکول‌ها و بالغ شدن تخمک‌ها مجدداً تا روز تخمک‌گذاری ادامه می‌یابد.

• بعد از تخمک گذاری

در زمان تخمک گذاری، غده هیپوفیز سبب ترشح هورمون LH می شود. ترشح این هورمون دستور رها شدن تخمک را صادر می کند؛ بعلاوه LH سبب ترشح هورمون پروژسترون از فولیکول نیز می شود. اگر لقاح تخمک و اسپرم اتفاق بیفتد، ترشح این هورمون امتداد پیدا می کند. سلول حاصل از ترکیب تخمک و اسپرم سبب ترشح هورمون HCG می شود که این هورمون باعث ادامه پیدا کردن ترشح هورمون پروژسترون و استروژن نیز می گردد. حال در صورتی که بارداری رخ ندهد، ترشح پروژسترون کاهش یافته و دیواره رحم فرو می ریزد و خونریزی دوره پریود آغاز می شود.

گاهی باوجود رشد کافی و ابعاد مناسب فولیکول، نمی‌توان درون آن تخمک بالغی یافت. سندرم فولیکول خالی یا سندرم فولیکول تهی به وضعیتی اشاره دارد که باوجود سطح کافی هورمون استرادیول (هورمون تولید شده توسط سلول‌های آستر دیواره فولیکول) و رشد مناسب فولیکول، بازیابی تخمک طی تحریک تخمدان در روش IVF امکان‌پذیر نمی‌باشد و ناباروری درمان نمی‌شود. این سندرم قابل پیش‌بینی و پیشگیری نیست و علت مشخصی هم ندارد؛ اما به نظر می‌رسد عواملی نظیر اختلال در بلوغ فولیکول، مشکلات حین تجویز HCG و نیز پاسخ‌های غیرطبیعی به روند درمان باعث زمینه‌سازی چنین عارضه‌ای شود. ضمناً باید گفت که شیوع این سندرم نادر در بانوان دارای ناباروری اولیه (بدون حتی یک‌مرتبه بارداری) که تعداد مناسبی از فولیکول‌ها را در تخمدان خود دارند، بیشتر است و با افزایش سن نیز احتمال بروز آن افزایش می‌یابد. بااین‌حال، از آنجایی که هیچ روشی برای تشخیص خالی بودن فولیکول وجود ندارد، اغلب تا پیش از تخمک‌کشی نمی‌توان این مشکل را شناسایی کرد.

لازم به ذکر است که در گروهی از بانوان، خالی بودن فولیکول از تخمک یک اتفاق تصادفی می‌باشد و با تکرار روند تخمک‌گیری برطرف می‌شود. این وضعیت که به سندرم فولیکول خالی کاذب معروف است، یک عارضه جدی به‌حساب نمی‌آید و نیاز به تکرار درمان جهت دریافت مجدد تخمک دارد. در خصوص تشخیص سندرم فولیکول تهی از نوع کاذب آن، تحقیقات بسیاری صورت گرفته که نشان می‌دهد سطح هورمون آنتی‌مولرین و همچنین تعداد فولیکول‌های بالغ تخمدان در مبتلایان به این سندرم بسیار کمتر از دیگران است؛ لذا می‌توان با آزمایش این موارد، از تکرار روند تخم‌گیری در افرادی با یک‌بار خالی بودن فولیکول جلوگیری نمود.

برخلاف برخی تصورات، اندازه فولیکول نیز هیچ نقشی در جنسیت جنین ندارد و مسئله‌ای کاملاً متفاوت محسوب می‌شود. باید گفت که جنس نوزاد بر اساس نحوه تقسیم شدن کروموزوم‌ها مشخص می‌گردد. هر سلول، ۲۳ جفت (۴۶ عدد) کروموزوم را در برمی‌گیرد که یک جفت از آن‌ها، کروموزوم‌های جنسی می‌باشد. لذا جفت XX باعث ایجاد جنین دختر و جفت XY باعث شکل‌گیری جنین پسر می‌شود.

در خصوص نحوه شکل‌گیری این ترکیب باید ذکر کرد که طی فرایند تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) و تقسیم شدن یک سلول به دو سلول با ۲۳ کروموزوم، یک مجموعه شامل کروموزوم X و دیگری حاوی کروموزوم Y می‌شود. به‌علاوه، سلول‌های تخمک تنها از کروموزوم X برخوردار است. لذا در صورت ترکیب مجموعه اول با تخمک، نوزاد دختر و در صورت ترکیب مجموعه دوم، نوزاد پسر شکل می‌گیرد. در چنین شرایطی اندازه فولیکول نیز نقشی در تعیین جنسیت نخواهد داشت.

تحریک تخمک‌گذاری به‌عنوان یکی از روش‌های درمان تنبلی تخمدان نیز به شمار می‌رود. درواقع با استفاده از داروهای محرک تخمک‌گذاری، تعداد و کیفیت تخمک‌ها افزایش می‌یابد و مشکلات ناباروری نظیر تنبلی تخمدان، اختلالات آزادسازی تخمک، تخمک‌گذاری نامنظم و همچنین بیماری تخمدان پلی کیستیک (PCOS) درمان می‌شود. در چنین شرایطی، یافتن علت اصلی و قطعی ناباروری ضرورت دارد؛ بااین‌حال در اغلب درمان‌های کمک‌باروری، معمولاً روش‌های تحریک تخمک‌گذاری مورداستفاده قرار می‌گیرد. تحریک تخمک‌گذاری در زنان با عملکرد طبیعی تخمدان، ضروری نیست و می‌توان از تخمک‌های آزادشده حین چرخه طبیعی نیز استفاده کرد. همچنین در تکنیک‌هایی نظیر IVF و ICSI بهتر است از تحریک بیش‌ازحد تخمدان اجتناب نمود.

اگرچه به اعتقاد برخی، تخمک‌گذاری از تخمدان چپ یا راست در تعیین جنسیت جنین مؤثر است؛ اما چنین ادعایی هنوز اثبات نشده و گزارش‌هایی نیز در خصوص تولد فرزندان دختر و پسر در زنانی با تنها یک تخمدان وجود دارد.

در فرایند تخمک‌گذاری، آغاز تکامل فولیکول‌های اولیه تخمدان توسط هورمون محرکه فولیکولی صورت می‌گیرد. با ترشح هورمون FSH از غده هیپوفیز قدامی، فعالیت سلول‌های تخمدان بیشتر می‌شود و امکان رشد فولیکول‌های متعدد در هرماه را فراهم می‌سازد. سپس فولیکول غالب با تأثیرپذیری از هورمون LH به نهایت رشد خود می‌رسد و تخمک خود را آزاد می‌کند. این هورمون همچنین موجب تورم همه سلول‌های لوتئینی (فولیکولی) می‌گردد و آن‌ها را طی ۱ الی ۲ روز به جسم زرد تبدیل می‌کند. لازم به ذکر است که در ۱۴ روز اول چرخه تخمک‌گذاری و پیش از آزاد شدن تخمک، سلول‌های فولیکولی به ترشح استروژن می‌پردازند و پس‌ازآن نیز توده‌های جسم زرد، باعث آزادسازی هورمون پروژسترون جهت آماده کردن رحم و پستان‌ها _برای شیردهی_ می‌شوند. پروژسترون علاوه بر جلوگیری از دفع تخمک‌ یا جنین داخل رحم، سلول‌های غده‌ای آندومتر و پستان را بزرگ‌تر می‌کند و انقباضات رحم را مهار می‌نماید.

تمام این مراحل، در تخمدان‌های چپ و راست صورت می‌پذیرد تا سلول تخم را به مرحله لانه‌گزینی، تبدیل به جنین و رشد آن تا مرحله تولد برساند. لذا عوامل مهم دیگری در شکل‌دهی به جنسیت نوزاد نقش دارد که فارغ از محل تولید تخمک در بدن زن می‌باشد.

با بالارفتن سن بارداری در بسیاری از بانوان و افزایش استفاده از روش‌های کمک‌باروری، شانس دوقلوزایی و چندقلوزایی نیز افزایش یافته است. هم‌اینک نیز بررسی‌هایی صورت گرفته تا رابطه تعداد و اندازه فولیکول‌ها بر دوقلوزایی را مشخص کند. طبق بررسی‌ها، در برخی موارد با آزادشدن بیش‌از یک تخمک از فولیکول‌های درون تخمدان زن، هر تخمک با یک اسپرم مجزا لقاح می‌یابد و بدین‌ترتیب دوقلو یا چندقلوی غیرهمسان به‌وجود می‌آید. این وضعیت که اغلب به سابقه خانوادگی و ژنتیکی زن وابسته است، در سنین مختلف رخ می‌دهد؛ اما با افزایش سن و استفاده از برخی داروهای هورمونی یا درمان‌های کمک‌باروری نظیر IVF، شانس آزادشدن دو یا چند تخمک و تولد چندقلوها بیشتر می‌شود.

در شرایطی که تنها یک اسپرم و تخمک با هم لقاح یابند؛ ولی در همان مراحل اولیه تقسیم شوند، دوقلوهای همسان به وجود می‌آیند. هرچه این تقسیم در مراحل اولیه‌تر صورت گیرد، همسان بودن دوقلوها بیشتر خواهد بود.